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Un bombero jubilado murió tras colocarse mal una sonda nasogástrica

Un bombero jubilado murió tras colocarse mal una sonda nasogástrica

La BBC informó de un trágico caso en el que, una vez más, se identificó erróneamente que una sonda nasogástrica mal colocada estaba en el estómago de un paciente y se le administró nutrición por ella, lo que provocó su muerte. https://www.bbc.co.uk/news/articles/cjeengr477xo

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Terry Butler, 83 años, de WiganTerry Butler, 83 años, de Wigan

En un caso desgarrador, un bisabuelo ingresó en la Royal Albert Edward Infirmary de Wigan con una infección el 27 de diciembre del año pasado. Los escáneres cerebrales posteriores revelaron que había sufrido un derrame cerebral leve. El Dr. Habib Rehman, consultor del hospital, observó que el paciente tenía problemas para comer y beber tras su ingreso.

El 17 de enero se le introdujo una sonda nasogástrica para administrarle medicación, alimentos y líquidos. Esta sonda, que debía ir de la nariz al estómago, acabó desgraciadamente en el pulmón izquierdo del Sr. Butler. Se tomó una radiografía para verificar la colocación de la sonda, pero un médico subalterno, sin formación en este procedimiento, malinterpretó la imagen.

Durante un periodo de 15 minutos, el paciente recibió entre 150 y 200 mililitros de líquido en los pulmones, lo que le provocó dolores torácicos. El Dr. Rehman confirmó que el Servicio Nacional de Salud clasifica este tipo de errores como "casos de nunca ocurrencia", lo que significa que nunca deberían producirse.

El jefe de gobernanza del hospital reveló que el médico implicado no había recibido formación para confirmar la colocación de la sonda nasogástrica y desconocía la formación disponible. La investigación puso de manifiesto importantes lagunas en la formación y en las comprobaciones de los procedimientos, pero la Sra. Heath no facilitó información sobre ninguna medida disciplinaria adoptada contra el médico.

Este trágico incidente subraya la necesidad imperiosa de mejorar la tecnología utilizada para determinar la posición correcta de una sonda nasogástrica, así como de impartir una formación exhaustiva y cumplir estrictamente los procedimientos para evitar errores tan devastadores en los centros sanitarios.

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