Tubos nasales extraviados: Los sucesos "nunca" que siguen ocurriendo

Eventos no deseados y alertas de seguridad

En la lista de Never Events se incluye una amplia gama de incidentes y durante el período cubierto, hubo un total de 442 Never Events confirmados, de los cuales 40 (9,5%) se debieron a la colocación de tubos NG u OG en el tracto respiratorio (1). Este número aumentó significativamente con respecto a 2014-15, cuando solo se notificaron 15 Never Events similares. En lo que va de año (del 1 de abril de 2016 al 31 de enero de 2017) se han notificado 23 Never Events prospectivos de NG/OG.

Teniendo en cuenta que los desplazamientos de los GN figuran como "Never Events" desde hace varios años, ¿por qué no se han reducido las cifras y, de hecho, están aumentando?

Tal vez haya pistas en la alerta de nivel 2 del NHSI de julio de 2016 (3), que se emitió en respuesta a los continuos incidentes e identificó problemas significativos con la mala interpretación de las radiografías y las dificultades en el uso de los métodos actuales para la prueba de pH como factores que contribuyen a la continua ocurrencia de incidentes. El conjunto de recursos para la comprobación de la colocación inicial de las sondas nasogástricas y orogástricas (4), publicado junto con la alerta, ofrecía un desglose de los motivos de los "Never Events" de las sondas nasogástricas a partir de los incidentes notificados a la base de datos del Sistema de Información Ejecutiva Estratégica (StEIS) como Incidentes Graves o al Sistema Nacional de Notificación y Aprendizaje (NRLS) ocurridos entre el 12 de septiembre de 2011 y el 11 de marzo de 2016.

De los 95 incidentes incluidos, la mayoría (n=68, 72%) estaban relacionados con la mala interpretación de las radiografías (n=45,48%) y las pruebas de pH (23, 24%).

Dado que hay una serie de investigaciones que demuestran que la falta de confianza en los métodos actuales de comprobación del pH aumenta el número de radiografías, el método de verificación de la posición de la sonda nasogástrica que tiene más probabilidades de contribuir a que se produzca un caso fortuito debido a una mala interpretación. Tal vez no sorprenda el escaso impacto que se ha producido en las cifras de los Nunca Accidentes de colocación de la sonda nasogástrica.

A partir de la información disponible en el Reino Unido, parece haber una oportunidad para que un nuevo método de prueba como el NGPOD contribuya significativamente a la reducción del riesgo en la prueba de posición de la sonda nasogástrica.

Los "Never Events" son incidentes graves, en gran medida evitables, relacionados con la seguridad del paciente, que no deberían producirse si los profesionales sanitarios hubieran aplicado las directrices o recomendaciones de seguridad nacionales existentes.

Notas

1 NHSI Never Events reportados como ocurridos entre el 1 de abril de 2015 y el 31 de marzo de 2016 - actualización final Publicada el 31 de enero de 2017

2 NHSI Publicación provisional de los Never Events notificados como ocurridos entre el 1 de abril de 2016 y el 31 de enero de 2017 Publicado el 27 de febrero de 2017

3 Alerta de seguridad del paciente del NHSI NHS/PSA/RE/2016/006

4 NHSI Conjunto de recursos controles de colocación inicial de sondas nasogástricas y orogástricas Julio 2016