¿Por qué se siguen notificando casos de ausencia de sonda nasogástrica mal colocada?

Categorías de eventos nunca

La variación en las categorías de los Never Events notificados entre abril y junio de 2020 en comparación con los patrones históricos puede ser un reflejo de los cambios en la actividad dentro del NHS, ya que antes de la suspensión de muchos procedimientos quirúrgicos, una proporción significativa del total de Never Events estaba asociada a estas actividades.

De los 60 eventos no deseados notificados hasta la fecha, siete están relacionados con el extravío de sondas nasogástricas u OG1 , lo que representa el 12% del total (Fig. 1). Aunque proporcionalmente al número total de Never Events, se trata de un aumento significativo en comparación con las cifras históricas, ya que el número absoluto de Never Events relacionados con NG continuó su tendencia al alza (Fig. 2).

Una novedad de las últimas cifras de Never Event del NHSI es que por primera vez incluyen un desglose de la causa probable de los Never Events relacionados con la sonda nasogástrica. Los motivos enumerados son coherentes con los descritos como causas de los Nunca Eventos relacionados con la NG en la Conjunto de recursos comprobaciones de colocación inicial de sondas nasogástricas y orogástricas2 que se publicó junto con el Alerta de nivel 2 del NHSI de julio de 20163.

De los 7 sucesos reportados este año hasta ahora:

• 3 relacionados con los controles de colocación que no fueron descritos
• 3 relacionados con la interpretación errónea de los rayos X; no hay indicación de que se hayan utilizado "cuatro criterios
• 1 relacionado con la radiografía que muestra la colocación de las vías respiratorias, aunque no está claro por qué se inició la alimentación a pesar de ello

El NHSI Conjunto de recursos para la comprobación de la colocación inicial de sondas nasogástricas y orogástricas2 analizó los motivos de los "Never Events" de las sondas nasogástricas. El análisis incluyó 95 incidentes notificados a la base de datos del Sistema de Información Ejecutiva Estratégica (StEIS) o al Sistema Nacional de Información y Aprendizaje (NRLS) que se produjeron entre septiembre de 2011 y marzo de 20162.

De estos 95 incidentes, la mayoría estaban relacionados con la mala interpretación de las radiografías (48%) y las pruebas de pH (24%). Los últimos datos provisionales son congruentes con los informes anteriores, ya que muestran que tres de los siete Never Events relacionados con la GN se debieron a una mala interpretación de las radiografías.

El NHSI publicó un vídeo educativo4poco después de la alerta de nivel 2 del NHSI en julio de 2016, en el que se reiteraba que los métodos tradicionales para comprobar la colocación de la sonda nasogástrica, como la comprobación únicamente de la colocación de la punta, no son seguros. El personal debe utilizar los "cuatro criterios" completos para interpretar los rayos X y confirmar que la sonda nasogástrica se ha colocado correctamente.

A pesar de las seis alertas de seguridad de los pacientes emitidas por el NHSI (antes NPSA) y del esfuerzo continuo de los profesionales sanitarios en pro de la seguridad de los pacientes, el número de Never Events relacionados con la GN sigue aumentando.

Las investigaciones demuestran que, además de la dificultad para obtener el aspirado e interpretar los resultados de las tiras de pH, los médicos también carecen de confianza en este método de comprobación del pH, lo que hace que se utilicen con más frecuencia las radiografías, la principal causa de los Nunca Acontecimientos relacionados con la sonda nasogástrica, para determinar su colocación.

NGPOD® es un nuevo método de comprobación del pH para determinar la posición correcta de la sonda nasogástrica, que elimina la necesidad de obtener un aspirado y reduce el potencial de error humano al proporcionar un resultado claro, positivo o negativo, que no requiere la interpretación del operador. Para obtener más información sobre NGPOD®, haga clic en este enlace y póngase en contacto con nosotros.

Los "Never Events" son incidentes graves, en gran medida evitables, relacionados con la seguridad del paciente, que no deberían producirse si los profesionales sanitarios hubieran aplicado las directrices o recomendaciones de seguridad nacionales existentes.

Referencias

1. NHSI Publicación provisional de los Never Events notificados entre el 1 de abril y el 30 de junio de 2020 https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2020/08/Provisional_publication_-_NE_1_April_-_30_June_2020.pdf
2. NHSI Conjunto de recursos para la comprobación inicial de la colocación de sondas nasogástricas y orogástricas https://improvement.nhs.uk/resources/resource-set-initial-placement-checks-nasogastric-and-orogastric-tubes/
3. Alerta de nivel 2 del NHSI julio de 2016 https://improvement.nhs.uk/documents/194/Patient_Safety_Alert_Stage_2_-_NG_tube_resource_set.pdf
4. Colocación incorrecta de la sonda nasogástrica: riesgo continuo de muerte y daños graves https://www.england.nhs.uk/2016/07/nasogastric-tube-misplacement-continuing-risk-of-death-severe-harm/