Aumentan los "Never Events" relacionados con la colocación de la sonda nasogástrica: ¿En qué medida y por qué?

29 eventos sin sonda nasogástrica en 24 centros de salud

A falta de tres meses del año de referencia, esta cifra ya es superior a la de tres de los cuatro años anteriores. Si la tendencia se mantiene, el resultado final será un total de 37 NGT Never Events en 2020-2021.

El uso de una sonda nasogástrica mal colocada es el tercer acontecimiento nunca notificado con más frecuencia en lo que va de año, después de la cirugía en el lugar equivocado (131) y la retención de un objeto extraño después del procedimiento (70).

Los 29 informes de eventos no deseados relacionados con la NGT notificados hasta la fecha se produjeron en 24 centros del NHS diferentes.

Por primera vez este año, NHS Improvement ha incluido información adicional sobre la causa de los NGT Never Events. 2020-21 muestra que, al igual que en años anteriores, la interpretación errónea de las radiografías es la causa más frecuente, seguida de los controles de colocación que no se describieron o no se describieron claramente.

Existen múltiples causas posibles para el aumento de los sucesos no deseados por sonda nasogástrica en el último año. Se ha incrementado el uso de sondas nasogástricas como parte del tratamiento de los pacientes con Covid-19 y la necesidad de administrar nutrición, hidratación y medicación a estos pacientes en posición supina o prona.  

El reciente informe de NHS Improvement, Healthcare Services Investigation Branch (diciembre de 2020), identifica un sinfín de riesgos asociados a los métodos actuales de confirmación de la colocación. Entre ellos se encuentran:

• "...tanto las pruebas de pH como el uso de rayos X son propensos a errores..."
• "...el uso de tiras reactivas de pH es potencialmente poco fiable y su complejidad se subestima..."
• "La investigación también identificó preocupaciones sobre la fiabilidad y usabilidad de las tiras de pH".
• "El entorno en el que se interpretan las tiras reactivas de pH puede aumentar el riesgo de error".
• "...las causas incluían la mala interpretación de las pruebas de pH del aspirado gástrico, el uso de métodos de comprobación anticuados..."

Muchos de estos defectos pueden haberse visto exacerbados por las presiones de la pandemia, sobre todo por la necesidad de obtener un aspirado e interpretar un resultado de una tira de pH o una radiografía mientras se lleva puesto el EPI.

No está claro cuál es la causa subyacente del aumento de los eventos sin sonda nasogástrica este año, y la respuesta puede ser compleja.

Es probable que un factor importante que contribuya a ello sean las limitaciones de los métodos de confirmación de la colocación de la sonda nasogástrica actualmente utilizados, que han permanecido inalterados durante muchos años a pesar de sus reconocidas deficiencias.