Los incidentes graves por sonda nasogástrica (Never Events) siguen aumentando

https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/12/Provisional-publication-NE-1-April-31-October-2021.pdf

Los incidentes relacionados con el uso de una sonda nasogástrica mal colocada son un "Never Event" del NHS Improved en Inglaterra [para más información sobre los Never Events, siga este enlace]. https://youtu.be/YC7heoFis1k

En respuesta, muchas personas propusieron que la crisis aguda de las oleadas iniciales de Covid 19, que dio lugar a un mayor uso de las SNG, podría haber sido la causa de esto, exacerbado por los controles que se hicieron con el EPI completo.

Las cifras del período 2020-2021 para los eventos no deseados fueron las más altas de los últimos cinco años; sin embargo, las cifras del período 2021-2022 muestran actualmente una tasa aún más alta basada en los informes hasta octubre de 2021 (36 proyectados frente a 34 totales en 2020-2021).

El uso de una sonda nasogástrica mal colocada es el tercer acontecimiento no deseado más frecuente de este año, después de una intervención quirúrgica incorrecta (110), la retención de un objeto extraño después del procedimiento (59) y un implante/prótesis incorrecto (33).

Los 21 eventos no deseados relacionados con el NGT se produjeron en 18 centros del NHS diferentes.

Hay múltiples causas posibles para el aumento de los casos de no ocurrencia de la sonda nasogástrica el año pasado. Por ejemplo, se ha incrementado el uso de las SNG como parte del tratamiento de los pacientes de Covid 19 y la necesidad de administrar nutrición, hidratación y medicación a estos pacientes mientras están en posición supina o prona.  

El reciente informe de NHS Improvement, Healthcare Services Investigation Branch (diciembre de 2020), identifica un sinfín de riesgos asociados a los métodos actuales de confirmación de la colocación. Entre ellos se encuentran;

"...tanto las pruebas de pH como el uso de rayos X son propensos a errores..."

"...el uso de tiras reactivas de pH es potencialmente poco fiable y su complejidad se subestima..."

"La investigación también identificó preocupaciones sobre la fiabilidad y usabilidad de las tiras de pH".

"El entorno en el que se interpretan las tiras reactivas de pH puede aumentar el riesgo de error".

"...las causas incluían la mala interpretación de las pruebas de pH del aspirado gástrico, el uso de métodos de comprobación anticuados..."

La causa subyacente del aumento de los casos de ausencia de SNG en los últimos dos años no está clara, y la respuesta puede ser compleja. Sin embargo, un factor importante parece ser las limitaciones de los métodos de confirmación de la colocación de la sonda nasogástrica actualmente utilizados, que han permanecido inalterados durante muchos años a pesar de sus reconocidas deficiencias.

Póngase en contacto con nosotros para saber cómo NGPOD elimina o reduce los riesgos asociados a la confirmación de la colocación de la sonda nasogástrica.

CONTACTAR CON NOSOTROS

‍

‍