La prueba de posición de la sonda nasogástrica de primera línea sigue presentando problemas de seguridad

Pruebas de pH y eventos de nunca jamás

En un informe del año pasado (1), de los 95 NGT Never Events notificados a través de la base de datos del Sistema de Información Ejecutiva Estratégica del Reino Unido (StEIS) y del Sistema Nacional de Notificación y Aprendizaje (NRLS), 23 incidentes (24%) se clasificaron como relacionados con la prueba de pH utilizando la tecnología y la metodología actualmente disponibles.

A diferencia del análisis de los incidentes relacionados con los rayos X, las causas subyacentes (raíz) no siempre se establecieron con claridad en el caso de los incidentes relacionados con el pH, lo que quizás sugiere que las complejidades de la interacción entre la propia prueba y los factores humanos relacionados son una parte importante de las causas y que éstas son difíciles de precisar.

El cuadro que figura a continuación muestra una interpretación de los posibles motivos asignados, así como los posibles autores del informe basados en los datos presentados por los investigadores de los incidentes. No obstante, cabe señalar que 10 incidentes no tenían una causa clara, pero los autores del informe observan que esto se debió a la insuficiencia de la información proporcionada, por ejemplo, si el papel de pH utilizado era apropiado para analizar el aspirado gástrico o si el personal había recibido una formación basada en la competencia. En 2 de los incidentes en los que no se encontró una causa clara, los autores observan que puede haberse introducido líquido antes de la prueba y en otros 3 describen un desfase entre la prueba y la utilización de la sonda nasogástrica. En los otros 5 incidentes de esta categoría se describe que los resultados del pH estaban en "el rango de seguridad", pero no se especifica cuál era ese rango.

Al igual que en el caso de las radiografías, la antigüedad del personal implicado no parecía ser un factor que determinara la probabilidad de que se produjera un caso fortuito relacionado con el pH, y una observación al respecto es la de preguntarse si todo el personal recibe una formación basada en la competencia o si a veces se considera innecesaria para el personal superior. Otro factor relacionado con la formación es que sólo uno de los informes sobre incidentes relacionados con el pH como factor de Nunca Jamás declaró que el miembro del personal implicado había recibido formación basada en la competencia.

Del análisis anterior se desprende que aún queda un largo camino por recorrer para mejorar la seguridad de los pacientes en lo que respecta a los Never Events relacionados con el NGT y que muchos de los factores implicados podrían eliminarse o reducirse significativamente su frecuencia mediante la aplicación de nuevas opciones como el NGPOD.

Notas

• 1 Conjunto de recursos del NHSI Controles de colocación inicial de sondas nasogástricas y orogástricas Julio de 2016