Defensora internacional de la seguridad del paciente Deahna Visscher

Sonda nasogástrica mal colocada

Deahna, la madre de Grant, recibió el alta del hospital cercano donde había sido sometida a una importante operación abdominal por la cesárea. Acompañó a Grant en la ambulancia y se reunió con su marido en el Colorado Children's Hospital. La operación fue un éxito. Durante los dos días siguientes, la recuperación de Grant iba bien. Lo trasladaron de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Colorado Children's a la Unidad de Cuidados Progresivos Cardíacos.

La alimentación empezó a ser difícil, por lo que el personal médico decidió probar con una sonda de alimentación, la colocación de una sonda nasogástrica era la opción principal, pero Grant tuvo dificultades. El personal intentó colocar una sonda orogástrica, pero también tosió. Los niveles de saturación de oxígeno de Grant cayeron hasta los ochenta grados, por lo que se le colocó una máquina CPAP para ayudarle a respirar. Una radiografía de tórax confirmó que la parte inferior del pulmón izquierdo se había colapsado a causa de una operación a corazón abierto (un problema común en los bebés después de una operación).

A pesar de ello, empezó a mostrar cierta mejoría. Al día siguiente, Grant fue retirado de la máquina CPAP y se le volvió a colocar una cánula nasal para el oxígeno. A pesar de un primer intento fallido, las enfermeras consiguieron colocar con éxito una sonda nasogástrica durante una radiografía, colocada transpilórica (en la parte superior del intestino delgado) para ayudar con el reflujo, para que Grant pudiera seguir alimentándose con leche.

La alimentación fue bien durante los dos días siguientes, y con sólo once días de vida el hospital dijo a los Visscher que podían llevarse a Grant a casa en un par de días.

Ese mismo día, una enfermera encargada del CHC no se sentía cómoda con la sonda nasogástrica in situ, ya que se había colocado transpilórica. Al solicitar una nueva sonda nasogástrica, Deahna vio con ansiedad cómo la enfermera se esforzaba por colocar otra sonda nasogástrica, verificando su ubicación mediante el método de auscultación. Cuando Deahna le preguntó sobre el método de auscultación, una práctica prohibida aquí en el Reino Unido durante mucho tiempo, sus preocupaciones fueron bruscamente barridas por las afirmaciones de que "ella había estado haciendo esto durante más de 20 años".

Durante todo el día, Grant estuvo inquieto y angustiado. A eso de las 8 de la tarde empeoró, algo no iba bien. Su respiración era áspera, su color parecía apagado, estaba soplando burbujas blanquecinas por la boca. Luego sus labios empezaron a ponerse azules", recuerda Deahna.

La enfermera presente, que acababa de empezar a alimentar a Grant, pulsó la luz de "llamada" y le dijo a Deahna que saliera corriendo al pasillo para pedir ayuda. Deahna y Rich vieron entonces cómo el personal médico intentaba reanimarlo, pero no pudieron.

Grant fue declarado muerto a las 9:10 de la noche, la sonda nasogástrica había perforado la tráquea del pequeño, ahogándolo en su propia leche. Sólo tenía 11 días.

Pero Grant Lars Visscher no murió en vano. Su madre ha llevado a cabo una de las misiones más tenaces desde este trágico error médico, inspirándonos a nosotros y a tantos otros en el camino. Si Grant pudiera ver lo que su madre ha conseguido, estaría muy orgulloso.

Convertir una tragedia personal en una misión para salvar a otros

Tener que volver a recordar la pérdida de un ser querido es algo que todos nos hemos encontrado en la vida, es difícil.

No se me ocurren palabras para describir lo que se debe sentir al revivir repetidamente la muerte de un recién nacido que tenía toda su vida por delante. Hace falta mucho para que alguien sea tan valiente ante la adversidad, todo en nombre de la seguridad del paciente. Esto es exactamente lo que ha hecho Deahna.

Su objetivo final es evitar que nadie más pierda a su hijo por el método de auscultación que no confirmó la colocación de la sonda nasogástrica de Grant. El trabajo de Deahna ya ha hecho avanzar la seguridad del paciente de muchas maneras, y esto parece ser solo el comienzo para ella. En 2012, la Organización para la Seguridad del Paciente en Salud Infantil emitió una alerta que recomendaba la suspensión inmediata del método de auscultación para la evaluación y verificación de la colocación de la sonda nasogástrica. El Hospital Infantil de Colorado también realizó cambios inmediatos en sus prácticas y procedimientos, desterrando el método de auscultación como técnica de verificación, adoptando la prueba de pH del aspirado como método de primera línea y los rayos X como segunda línea si el aspirado no se puede obtener, el pH del aspirado no es concluyente o se produce una lucha durante la colocación.

Cuando preguntó a un miembro del personal del CHC por qué habían cambiado los procedimientos de verificación de la sonda nasogástrica, Deahna hizo que le recitaran la historia de Grant

No tenía ni idea de que estaba compartiendo la historia de Grant con su madre. Cuando le dije quién era, fue el momento más doloroso y validador de mi trabajo de seguridad del paciente".

Tampoco se detiene ahí. Deahna forma parte del comité de seguridad del paciente en el hospital donde murió Grant, visita las facultades de medicina para hablar con los estudiantes de enfermería y se le pide habitualmente que haga presentaciones en varias organizaciones médicas para promover la práctica basada en la evidencia para confirmar la colocación de la sonda nasogástrica. Da discursos de defensa de la seguridad del paciente en conferencias; recientemente habló en la Conferencia de la Asociación Nacional de Enfermeras Neonatales, un grupo que pretende marcar la diferencia para las enfermeras neonatales, los pacientes y las familias. Incluso da fuerza y apoyo a otros en un grupo de apoyo al duelo en su barrio.

Cuando se da cuenta de que los hospitales no están utilizando una práctica basada en la evidencia para verificar la colocación de la sonda nasogástrica, se pone en contacto con ellos y comparte la impactante historia de Grant, proporcionando documentación de apoyo para implementar una práctica más segura para la colocación. Un día, mientras veía el vídeo de colocación de sondas nasogástricas pediátricas producido por ASPEN, el siguiente vídeo de la cola le impactó de verdad, y actuó de inmediato. Se trataba de un vídeo en el canal del Hospital Infantil de Cincinnati, en el que se promovía el método de auscultación para que las familias volvieran a casa con un niño con una sonda de alimentación para verificar su correcta colocación. Tras ponerse en contacto con el Hospital Infantil de Cincinnati, el vídeo fue retirado en un instante, seguido de una presentación al equipo con la práctica clínica basada en la evidencia en ese hospital en particular para garantizar que los niños que son dados de alta en la comunidad con una sonda nasogástrica no caigan en el riesgo de la causa principal de la muerte de su propio hijo.

La actividad más reciente de Deahna fue en la conferencia sobre seguridad de los pacientes de la Asociación de Hospitales Infantiles, celebrada el 20 de marzo en Atlanta. Deahna nos contó que su sesión, "Cómo la historia de una madre y el intercambio entre hospitales ha transformado la seguridad pediátrica", influyó en que muchos volvieran a sus hospitales y realizaran cambios en la forma de verificar la colocación de las sondas. Otra historia de éxito en su haber, ¡y seguramente no será la última!

Una búsqueda compartida para encontrar un estándar de oro para la colocación de la sonda nasogástrica

Colaboración con ASPEN (Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral) en el grupo de trabajo del proyecto NOVEL.

¿Qué es el proyecto NOVEL? El proyecto New Opportunities for Verification of Enteral Tube Location (Nuevas oportunidades para la verificación de la ubicación de la sonda enteral), lanzado en 2012, se formó para abordar una cuestión importante: cuál es la mejor práctica para verificar la ubicación de la sonda nasogástrica (NG) en pediatría. Los rayos X son los más utilizados en EE.UU. para verificar la colocación, pero en pediatría la sonda puede retirarse varias veces al día, por lo que utilizar los rayos X para verificar cada colocación no es factible al sobreexponer a los pacientes pediátricos a una radiación innecesaria y perjudicial. Además, cuando un bebé llora o respira más deprisa de lo habitual, la epiglotis está más abierta de lo normal, lo que hace más probable que el tubo se coloque en la tráquea, lo que dificulta aún más la detección de los signos que alertan de una mala colocación.

Deahna se ha convertido en un miembro integral del comité del grupo NOVEL, trabajando como representante de los padres y defensora de la seguridad, apoyando a otros miembros del proyecto a través de la colaboración con organizaciones de enfermería especializada. Trabajando con la tecnología existente y los procedimientos aceptados, como las pruebas de pH, promueven la consistencia de la práctica entre las enfermeras individuales y los centros de cuidados agudos pediátricos. También colaboran estrechamente con los ingenieros biomédicos y la industria para desarrollar métodos no radiológicos para confirmar la posición de las sondas nasogástricas, lo que permite reconfirmar su colocación. Una vez al mes, los miembros del comité se reúnen para debatir los resultados y promover lo que debería ser el estándar de oro.

Los miembros han publicado varios artículos basados en la evidencia desde su lanzamiento, desde Recomendaciones de Mejores Prácticas del Proyecto Novel hasta Uso de Dispositivos de Acceso Enteral Temporal en Pacientes Neonatales y Pediátricos Hospitalizados en los Estados Unidos. Puede acceder a todas las publicaciones y recursos aquí.

El tema de la necesidad de un estándar de oro para la colocación de sondas nasogástricas también fue recogido y defendido por la Patient Safety Movement Foundation (PSMF) cuando Deahna, con el apoyo del fundador de NGPod, Stephen Thorpe, presentó la idea en la reunión de mitad de año de la PSMF en Washington en 2017. Deahna forma parte del comité que creó y sigue perfeccionando la Solución Accionable de Seguridad del Paciente para la Verificación de la Colocación de Sondas Nasogástricas (APSS #15). En febrero, la presidenta del proyecto NOVEL, Beth Lyman, y Deahna subieron al escenario en la 5ª Cumbre Anual de la Fundación del Movimiento por la Seguridad del Paciente en Londres para discutir el tema a nivel internacional.

Por desgracia, Deahna no es la única que ha vivido esta experiencia. Mientras el sistema sanitario mundial espera una prueba universal precisa para confirmar la colocación de la sonda nasogástrica, los resultados que ella experimentó de primera mano seguirán afectando a pacientes y familias de todo el mundo. Son las personas como Deahna que luchan por la seguridad del paciente las que lideran la revolución. Sigue con tu gran trabajo, Deahna.