Eventos no deseados y radiografías

Interpretación errónea de los rayos X y confusión

De estos incidentes, 40 estaban relacionados con la interpretación errónea de la radiografía, y los otros 5 con la interpretación correcta de una radiografía pero con la revisión de una radiografía equivocada. Un hallazgo interesante es que, aunque no todos los informes de incidentes declararon específicamente que la persona que interpretó erróneamente la radiografía no había recibido formación, ninguno de los informes parece implicar a personal que haya realizado un programa de aprendizaje basado en la competencia. El informe también reveló que la antigüedad de los médicos implicados iba desde los médicos noveles hasta los consultores, lo que sugiere que cuando se ponen en marcha programas de formación es importante que todos los grados del personal los lleven a cabo y no sólo los que desempeñan funciones menores.

Si las radiografías son la causa principal de los eventos NG Never, ¿es posible reducir su uso en favor de métodos con menor riesgo de error y, por lo tanto, reducir el riesgo general del uso de una sonda NG mal colocada?

Un estudio que arroja luz sobre lo que puede lograrse en este sentido es el de Taylor et al. (2014)1, que examinó un método para apoyar los cambios en el comportamiento clínico y utilizó la disminución del uso de radiografías apoyando al personal para que utilizara la prueba de pH de primera línea para comprobar la posición de la sonda nasogástrica antes de la alimentación y/o la administración de la medicación en línea con las directrices locales y nacionales.

Los resultados fueron espectaculares: el uso de las pruebas de pH pasó del 14,1% antes de la intervención al 49,5% después, y las radiografías se redujeron del 60,2% al 35,7%. Además de reducir el riesgo de mala interpretación de las radiografías, también se redujo el coste de las pruebas, lo que supuso un ahorro considerable.

Aunque los resultados fueron impresionantes, es importante tener en cuenta que las intervenciones utilizadas en el estudio tuvieron un alcance mucho mayor y fueron más sostenidas de lo que la mayoría de los hospitales podrían utilizar para abordar el problema. También es interesante observar que los mejores resultados de cualquiera de los hospitales incluidos para el uso de las pruebas de pH sólo alcanzaron el 72,7% después de la intervención, lo que demuestra que todavía había una brecha sustancial que salvar.

Notas:

1 Conjunto de recursos del NHSI Controles de colocación inicial de sondas nasogástricas y orogástricas Julio de 2016

2Taylor et al. BMC Health Services Research (2014) 14:648 DOI 10.1186/s12913-014-0648-4